醫(yī)療責任保險，一般是指按權(quán)利義務(wù)對等原則，由保險公司向被保險人收取一定的保險費，同時承擔對被保險人所發(fā)生保險事故給付賠償?shù)呢熑巍?/p>

作為財產(chǎn)保險中的一種，醫(yī)療責任保險不僅具有填補損害的作用，更具有分散和轉(zhuǎn)移醫(yī)療風險的功能。但在現(xiàn)實中，國內(nèi)醫(yī)療責任保險市場整體賠付較高，保險公司理賠不夠積極。

近日，中國裁判文書網(wǎng)披露一則判決書顯示，人保財險鞍山市分公司拒付醫(yī)療責任險，被海城市正骨醫(yī)院訴至法院。最終，法院認為，人保財險鞍山市分公司存在違規(guī)行為，要求人保險財險給付相關(guān)賠償金。

醫(yī)院出險，人保險財險拒賠

2016年10月25日，潘某因外傷到海城市正骨醫(yī)院就診。后出現(xiàn)醫(yī)療責任，經(jīng)沈陽醫(yī)學院法醫(yī)司法鑒定所于2018年7月5日作出《司法鑒定意見書》，認定海城市正骨醫(yī)院存在醫(yī)療過錯。海城市人民法院判決海城市正骨醫(yī)院賠償潘國朋37472.59元，并承擔案件受理費776元，共計38248.59元。

而根據(jù)判決書披露顯示，海城市正骨醫(yī)院此前曾向人保財險投保醫(yī)療責任保險，保險期限為2016年3月31日至2017年3月30日。按照《醫(yī)療責任保險條款》，醫(yī)療責任為保險金額60萬元，每人責任限額20萬元，法律費用累計責任限額6萬元，法律費用每次事故責任限額2萬元，精神損害每人責任限額6萬元，每次事故免賠額1000元，每次事故免賠率10%，累計責任限額60萬元。

同時，保險合同特別約定：免賠額為1000元或賠償金額的10%，二者以高者為準。只承保具有醫(yī)生職業(yè)資格證的醫(yī)務(wù)人員，投保人應(yīng)如實提供投保人名單，發(fā)生醫(yī)療責任事故時，如醫(yī)務(wù)人員名單與本保險單所附《醫(yī)務(wù)人員名單》不符，保險人不承擔賠償責任。如果被保險人申報的床位數(shù)或手術(shù)人次數(shù)與實際不符，保險公司按比例賠付。在醫(yī)療責任保險限額內(nèi)按照合同約定對海城市正骨醫(yī)院的損失進行合理賠償。

賠償潘某后，海城市正骨醫(yī)院找到人保財險進行理賠，但人保財險拒絕賠付該費用。于是海城市正骨醫(yī)院將人保財險訴至海城市人民法院，要求人保財險給付理賠款38248.59元(賠償潘國朋37472.59元+承擔一審訴訟費776元)，以及訴訟費由人保財險承擔。

對此，人保財險方面稱，海城市正骨醫(yī)院需要提供鑒定報告或其他證據(jù)，證明該事故屬于醫(yī)療責任后，人保財險再進行賠償。此外，人保財險方面表示不會承擔訴訟費。

法院：人保財險拒賠系違約

2020年8月13日，海城市人民法院公開開庭審理本案。法院認為，原、被告之間訂立的保險合同是雙方真實意思表示，合法有效，應(yīng)依法予以保護。投保人海城市正骨醫(yī)院已按照合同約定支付保險費，但人保財險拒絕履行合同約定給付賠償金的義務(wù)，顯系違約行為，所以要求人保財險給付賠償金的訴訟請求合理部分予以支持。

此外，關(guān)于賠償數(shù)額，海城市正骨醫(yī)院已支付潘國朋賠償金37472.59元，案件受理費776元，共計38248.59元，又根據(jù)保險合同的特別約定：免賠額為1000元或賠償金額的10%，二者以高者為準，故本院予以支持38248.59元×90%=34423.73元。故人保財險鞍山市分公司給付原告海城市正骨醫(yī)院34423.73元;案件受理費378元，由人保財險鞍山市分公司承擔330元，由海城市正骨醫(yī)院承擔48元，此款海城市正骨醫(yī)院已經(jīng)墊付，人保財險鞍山市分公司在履行此判決時加付330元給原告海城市正骨醫(yī)院。

值得關(guān)注的是，對于類似的醫(yī)療責任險糾紛，人保財并不是第一拒絕賠付。據(jù)中國裁判文書網(wǎng)近日披露的(2020)遼0381民初5128號、(2020)遼0381民初5130號判決書顯示，人保財險鞍山市分公司多次拒付醫(yī)療責任險，被海城市正骨醫(yī)院訴至法院。最終，法院均認為，投保人已按照合同約定支付保險費，但人保險財險拒絕履行合同約定給付賠償金的義務(wù)，顯系違約行為，故要求人保險財險給付賠償金。

為何人保財險多次拒付，最終選擇鬧上法庭來解決?中央財經(jīng)大學中國精算研究院金融科技中心主任陳輝表示，人保財險的理賠要求規(guī)定了被保人申請賠償時需提交的材料，涉及材料多且取證不易，然而通常保險理賠發(fā)生于醫(yī)療糾紛處理后，即事故發(fā)生很久之后，這導致理賠資料難以收集齊全。因此，這種情況只能通過訴訟解決。

此外，陳輝還表示，醫(yī)療責任保險糾紛原因集中在對賠償計算標準，賠付限額，保險條款的效力，被保人的告知義務(wù)，保險責任范圍，調(diào)解書效力的不認同，這反映出醫(yī)療責任保險在實務(wù)中條款和規(guī)則的不規(guī)范是產(chǎn)生糾紛的主因，不規(guī)范的條款會影響合同約定的義務(wù)的履行度，也會阻礙雙方維護自身權(quán)利，雙方權(quán)利義務(wù)不平等的矛盾就表現(xiàn)為投保人理賠難，獲得保險賠償需要經(jīng)過嚴格的程序。有時必須走法律程序，耗時耗力，而保險人的抗辯權(quán)也不能完全得到法律保障，訴訟成本會增加。